La medicalización de nuestra sociedad es un problema creciente al que debemos poner hilo a la aguja.
Empezando por el sobrediagnóstico de determinadas patologías, especialmente en el área neuropsiquiátrica, o asociadas incluso al género.
Todo ello va asociado en la mayoría de los casos a la prescripción de medicamentos de escasa utilidad terapéutica y pobres resultados de eficacia y alta incertidumbre en seguridad a largo plazo, lo cual conlleva aparejado un gasto sanitario absolutamente innecesario e ineficiente.
Por otro lado, siempre debemos balancear bien la ratio beneficio/riesgo cuando se indica un medicamento a un paciente concreto. Si no, corremos el riesgo de entrar en la denominada cascada terapéutica, que implica ir añadiendo un medicamento detrás de otro, que pasa a intentar cubrir los efectos secundarios e interacciones que se producen cuando un paciente pasa a estar polimedicado (cuando toma cinco o más medicamentos)
La gran pregunta que debemos hacernos siempre es: ¿podría recomendar a este paciente una intervención no farmacológica para mejora el problema que me está planteando?
Decía Pablo Linde, en un artículo publicado en «El País» en agosto de 2022, que, si el ejercicio físico fuera una pastilla, no habría médico que no la recetara. Reduce el riesgo de mortalidad por todas las causas, la cardiopatía isquémica, la enfermedad cerebrovascular, la hipertensión arterial, el cáncer de colon y mama, la diabetes tipo 2, el síndrome metabólico, la obesidad, la osteoporosis, la sarcopenia, la dependencia funcional y las caídas en ancianos, el deterioro cognitivo, la ansiedad y la depresión. Esto, y más, con escasos efectos secundarios si la dosis es adecuada.
Los beneficios de la actividad física están tan demostrados que no hay debate posible sobre su idoneidad. Se puede discutir cuánto, cómo y de qué tipo es adecuado para cada persona, pero no es arriesgado decir que a la mayoría de la población se beneficiaría de incrementar el tiempo que dedica a hacer ejercicio.
Los medicamentos son una herramienta terapéutica fundamental para tratar multitud de enfermedades, pero no olvidemos que tienen un potencial lesivo en forma de efectos secundarios, que pueden llegar a ser graves. No en vano, los efectos secundarios por medicamentos son la cuarta causa de mortalidad tras las enfermedades oncológicas, cardiovasculares y el accidente cerebrovascular. Así, 1 persona muere cada 5 minutos por reacciones adversas a medicamentos adecuadamente prescritos, según datos de la Food and Drug Administration. Y otro dato muy revelador es que las reacciones adversas a medicamentos suponen la causa principal de hasta el 30 por ciento de los ingresos hospitalarios en personas mayores.
Además, no podemos olvidar el incremento del gasto sanitario que genera la factura farmacéutica para las arcas públicas, por las consultas extras que genera, visitas a urgencias, ingresos hospitalarios…
En el momento en el que estamos, la polimedicación es un problema creciente en una población que envejece, y consecuentemente va acumulando gradualmente problemas de salud. Así en la población menorquina institucionalizada en centros sociosanitarios, con una edad media de 82 años, 74,3 por ciento mujeres, el 94 por ciento está polimedicada (5 o más medicamentos), con una media de 7,2 medicamentos / paciente, con el riesgo de interacciones, efectos secundarios que ello conlleva. (Datos del estudio de la Dra. Carla Liñana en población geriátrica de Menorca con beca del IME, 2019).
Por ello, en la actualidad hay una corriente, englobada en una atención centrada en la persona, que apuesta por la desprescripción farmacológica, es decir, revisar toda la medicación que llevan los pacientes polimedicados, y con una visión holística del paciente y de forma estructurada y protocolizada en base a evidencias científicas (criterios Beeers, STOPP/START…), eliminar o ajustar toda la medicación que realmente perjudica más que ayuda, y solo mantener aquellos medicamentos que sean necesarios.
La desprescripción se asocia a mejoras funcionales y en calidad de vida, mayor satisfacción del paciente, reducción de interacciones y efectos secundarios, además de menores costes para el paciente y la sociedad.
Obviamente esto debe ir en sincronía con una estrategia de adopción de hábitos de vida saludables, en el que el ejercicio físico pase a ser el ‘medicamento' estrella.
Hay ocasiones en las que el ejercicio físico podría combinarse con los medicamentos, e incluso tener un papel más relevante que muchos medicamentos. Un estudio realizado por Naci y Ioannidis, que analizo a 300.000 personas sobre la efectividad del ejercicio físico y los fármacos a la hora de reducir la mortalidad y los datos nos pueden llevar a efectuar una reflexión. Vieron que el ejercicio en comparación con muchas intervenciones farmacológicas tiene un efecto similar en la reducción de la mortalidad en prevención secundaria de la enfermedad coronaria, después del accidente cerebrovascular, tratamiento de la insuficiencia cardiaca y prevención de la diabetes. Lo que demuestra que el ejercicio físico podría ser de gran utilidad junto a los fármacos o de forma alternativa a ellos, en algunos casos.
Por lo tanto, teniendo en cuenta que uno de los objetivos del ejercicio físico es la mejora de la salud, podemos extenderlo a dos ámbitos relevantes en salud, para las personas sanas y las enfermas como complemento a sus tratamientos, de especial interés en las enfermedades crónicas no transmisibles. Siguiendo con esta reflexión estaríamos de acuerdo con la iniciativa propuesta desde el año 2007 por el Colegio Americano de Medicina del Deporte, en su campaña «Exercise is medicine», «El ejercicio es medicina».
La prescripción de ejercicio físico tiene sus particularidades, como la de cualquier medicamento. Debe estar indicada correctamente, como ocurre con los medicamentos, pautado a la dosis de ejercicio ajustada a las características y condicionantes del paciente, indicando individualmente el tipo de ejercicio a realizar, considerando también las posibles contraindicaciones, intensidades y valorando los efectos secundarios y riesgos del ejercicio recomendado para la persona concreta, que se pueden derivar.
En definitiva, debe ser un acto médico individualizado para cada paciente según sus características físicas y clínicas. Se debe conocer las preferencias del paciente, sus posibilidades y su entorno más próximo, para saber los activos comunitarios que se le presentan y así poder realizar una correcta prescripción social.
Este convencimiento debe ejercerse asociado a un procedimiento de toma de decisiones consensuadas o «Sharing decision making», con el paciente como ya tiene protocolizado el National Health System( NHS) en Reino Unido.
Se trata de un cambio cultural en el ejercicio de la medicina, en el que debemos ver al paciente como persona, más allá de la enfermedad por la que lo visitamos.
En el momento actual podríamos estar de acuerdo que el sistema sanitario necesita innovación, pero esta innovación no tiene por qué ser necesariamente de tipo tecnológico o digital, de un elevado coste económico, puede abrirse la posibilidad a una innovación más centrada en las personas, en la que el personal sanitario disponga de más tiempo para dedicar a promover cambios en el estilo de vida de sus pacientes, es decir un cambio en la cultura asistencial actual. Según Montserrat Romaguera, de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC), reconoce que en la especialidad solo se enseña cómo recetar fármacos, y no deporte. «Tenemos que trabajar en la formación, en primer lugar, para que los compañeros se sientan seguros a la hora de cambiar el paradigma», señala.
Sin lugar a dudas, debemos ser capaces de hacer llegar la correcta información a los pacientes, para conseguir empoderar a las personas, siendo convincentes en cuanto al ‘potencial' que cada individuo tiene para tomar la decisión correcta en la mejora de su salud, por medio de la adopción de hábitos de vida saludables.
Para finalizar, compartir nuestro acuerdo con el título del artículo publicado en la prestigiosa revista médica «British Medical Journal» por MacAuley, Bauman y Fremont en marzo de 2015, en el que dice: «Exercise: not a miracle cure, just a good medicine», traducido al castellano: «Ejercicio: no una cura milagrosa, solo una buena medicina».
* Fernando Salom, especialista en Medicina del Deporte. Gabinete de Medicina Deportiva del Consell de Menorca
* Gabriel Mercadal, doctor en Farmacia Hospitalaria del Hospital Mateu Orfila. Profesor de Bioquímica de la Universitat de les Illes Balears
Generico
Bibliografía
- Linde, P. «El ejercicio físico es el fármaco perfecto». Diario «El País». 2022.
- Thompson, W. «Exercise is medicine». «American Journal of Lifestyle Medicine». Vol 15, Num 5. 2020.
- Naci H, et al. «Comparative effectiveness of exercise and drug interventions on mortality outcomes: metaepidemiological study». Br Med J, 2013.
- Maher RL, Hanlon J, Hajjar ER. »Clinical consequences of polypharmacy in elderly. Expert Opin Drug Saf». 2014 Jan;13(1):57-65. doi: 10.1517/14740338.2013.827660. Epub 2013 Sep 27. PMID: 24073682; PMCID: PMC38649.
- Dunn RL, Harrison D, Ripley TL. «The beers criteria as an outpatient screening tool for potentially inappropriate medications». Consult Pharm. 2011;26(10):754-763
- Espaulella-Panicot J, Molist-Brunet N, Sevilla-Sánchez D, González-Bueno J, Amblàs-Novellas J, Solà-Bonada N, Codina-Jané C. «Modelo de prescripción centrado en la persona para mejorar la adecuación y adherencia terapéutica en los pacientes con multimorbilidad» [Patient-centred prescription model to improve adequate prescription and therapeutic adherence in patients with multiple disorders]. «Rev Esp Geriatr Gerontol». 2017 Sep-Oct;52(5):278-281. Spanish. doi: 10.1016/j.regg.2017.03.002. Epub 2017 May 2. PMID: 28476211.