Últimamente se está hablando mucho en los medios sobre necesidad de recomendar o no, de financiar o no, un fármaco «nuevo» de características únicas para perder peso, la semaglutida (SEMA) 2,4 mg (Wegovy ®), un medicamento que se inyecta una vez a la semana y que ha demostrado reducir el peso de manera sensible en pacientes que siguen una dieta hipocalórica.
La SEMA es un un fármaco ya conocido por todos los médicos, pues se está utilizando, aunque con menos dosis en el tratamiento de la diabetes tipo 2, también por vía subcutánea semanal (Ozempic®) y por vía oral diaria (Rybelsus®).
Un fármaco que pertenece a la familia de las incretinas, conocidas en el tratamiento de la diabetes tipo 2, y perteneciente al grupo de los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP1), unos medicamentos que son capaces de aumentar la sensación de saciedad y con ello ingerir menos alimentos y perder peso. Además tienen propiedades beneficiosas a nivel cardio y cerebrovascular. Y es que los receptores de los GLP1 se encuentran no solo en el aparato digestivo si no en diversos tejidos de nuestro cuerpo como el cerebro, con lo que regularían el apetito y con ello la ingesta.
De esta familia, el liraglutide (LIRA) 3 mg ya se utiliza en el tratamiento de la obesidad con buenos resultados pero precisa inyectarse diariamente, a diferencia de la SEMA 2,4 mg que tiene la ventaja de inyectarse semanalmente.
Así la SEMA 2,4 mg está indicado básicamente en pacientes con criterios de obesidad claros (≥30 kg/m² de índice de masa corporal) que cumplan una dieta baja en calorías y aumenten la actividad física para el control de peso; o con sobrepeso (27 kg/m2 a <30 kg/m2) pero con otras comorbilidades relacionadas con el peso.
Y es que la obesidad es un problema en los países occidentales; la prevalencia de la obesidad en EEUU se disparó a partir del 1990 desde el 12 al 42,4% (2018). En los jóvenes americanos paso del 6,2% en el período del 1976-1980 al 32,7% entre 2017-2018 ((Ellison-Barnes A et al, 2019). Y en España la prevalencia de obesidad en general es del 22,8% entre los varones y el 20,5% entre las mujeres, y va aumentando con la edad*.
La obesidad no es un tema puramente estético, pues como hemos visto en otros comentarios anteriores, aumenta la mortalidad por cualquier causa, la cardiovascular, y por el cáncer; las enfermedades cardio y cerebrovasculares, reumatológicas (artrosis) y metabólicas como la diabetes tipo 2.
La realidad es que son pocos los medicamentos aprobados en nuestro país para ayudar a perder peso y los que hay la pérdida que producen es escasa. El conocido orlistat (Xenical®), por ejemplo, al reducir la absorción de grasas en el intestino, haría perder entre 2,9 y 3,4 Kg al año. Otro, una combinación de bupropion/naltrexona (Mysimba® 8 mg/90 mg) (fármacos utilizados en las adicciones) una pérdida de 4,4 Kg.
Y a partir de aquí vienen los dos aGLP1comentados, el LIRA 3 mg que tras 56 semanas de seguimiento supuso una reducción de 5,6 Kg (estudio SCALE), que no parece mucho; y la SEMA 2,4 mg con reducciones de entre el 9,6 y el 14,9% (en diversos ensayos clínicos del programa STEP, entre 68 -104 semanas) pero en condiciones de ensayo clínico, o sea controladas, con dieta y ejercicio. Quiero decir con esto que sin existir estas condiciones las pérdidas ponderales pueden ser sensiblemente menores. Por ejemplo en el STEP 3 siguiendo una dieta hipocalórica (1200-1800 kcal/día) la reducción de peso fue del -16,0% con SEMA 2,4 mg pero del -5,7% con el placebo (que no está mal).
Otros inconvenientes es que en los estudios el 72% de los participantes eran mujeres y se incluyeron a muy pocos mayores de 65 años; lo que limita sus conclusiones en varones y mayores de edad; algo que va en consonancia con las contraindicaciones de estos fármacos en general que deben evitarse en pacientes ancianos, sobre todo frágiles, ingresados, con comorbilidades avanzadas, enfermedad hepática, pancreatitis...
Y además hay que tener en cuenta que al interrumpir el tratamiento (STEP 1) dos tercios de los pacientes recuperaron el peso previo lo que obliga a un tratamiento continuado; un tratamiento continuado del que no se tienen datos sobre su seguridad.
Los efectos secundarios del producto tienen que ver con su modo de acción, así alrededor del 5% tiene problemas gastrointestinales (náuseas, diarrea, dolor abdominal...) y también en un 5% dolor de cabeza y mareos.
Y otros menos frecuentes son a nivel biliar (colelitiasis...).
Importante, se recomienda tener precaución en aquellos pacientes con retinopatía diabética previa sobre todo si utilizan insulina.
El problema que nos podemos encontrar con la SEMA 2,4 mg en nuestras consultas es que al presentarse en plumas precargadas con dosis de 0,25; 0,5; 1; 1,7 y 2,4 mg, y como para dosificar los 2,4 mg es preciso escalar (doblar la dosis cada mes) durante 16 semanas para evitar síntomas gastrointestinales (da náuseas...), esto puede influir (entre otras razones) en los actuales problemas de desabastecimiento de este medicamento en las farmacias que repercuten en el tratamiento de los pacientes con diabetes en la actualidad.
Y por último, al tener un precio díficilmente asumible por los sistemas sanitarios no es extraño que la NICE (National Institute for Clinical Excellence) británica no lo considerara coste-efectivo en comparación con otras terapias (Williams DM et al , Touch REV Endocrinol. 2022), fuera la modificación de los estilos de vida, los fármacos, o la cirugía, de las que ya hablamos («Es Diari» 22-06-2022). Y aunque podría ser una opción en pacientes con criterios de obesidad claros a la vez que se sigue una dieta baja en calorías y una mayor actividad física; subrayan que se debería suspender, si la pérdida de peso no supera el 5% a los 6 meses de inicio del tratamiento.
Al mismo tiempo la CATDH (Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health) canadiense no recomendaba su financiación.
Para finalizar el futuro ya está aquí pues ya existe; se comercializó hace algún tiempo en EEUU un fármaco de la familia, un polipéptido inhibidor gástrico (GIP) (aGLP1/GIP), la tirzepatida, también inyectable y que ha demostrado una potencia superior al SEMA 2,4 mg.
En fin, que por lo que se ve no existe un final en el tratamiento farmacológico de la obesidad.
*AEMP. Informe de Posicionamiento Terapéutico de semaglutida (Wegovy®) como complemento a una dieta baja en calorías y un aumento de la actividad física para el control de peso, incluida la pérdida y el mantenimiento del peso, en adultos con obesidad, o sobrepeso y comorbilidades asociadas. Fecha de publicación: 25 de agosto de 2023