El dolor crónico es un síntoma o un trastorno muy extendido y en muchas ocasiones no fácil de tratar pues en el se imbrincan aspectos etiológicos (la causa del mismo, si es evidente) con otros relacionados con la manera de percibirlo, de vivirlo, que en muchas ocasiones condiciona su cronificación o el éxito del tratamiento; y dentro de éstos, se encuentran aspectos relacionados con la personalidad del paciente, con la ansiedad, el humor, las relaciones laborales, sociales, familiares... que a veces hacen difícil desligar la causa de la misma consecuencia en forma de dolor.
Digo esto porque el tratamiento en ocasiones puede convertirse al final en un problema no fácil de solucionar al tiempo que no se resuelve el motivo por el que se instauró el mismo. Y esto nos lleva al uso de los opiáceos, los derivados de la morfina, en patologías para los que no estarían inicialmente indicados. Utilizados en dolores agudos o subagudos pueden acabar cronificándolo, haciendo del paciente un adicto («social» señalan algunos) sin quererlo y padeciendo este a su vez los efectos secundarios de estos fármacos.
Este es un problema que llevan sufriendo desde hace años en EEUU y que sale recurrentemente en los medios de comunicación, es argumento de películas... En este sentido, para conocer la situación actual traemos aquí el resultado de una encuesta de salud publicada hace escasos días por S. Michaela Rikard et al (Annals Internal Medicine, November 2023).
Y es que es un tema antiguo, del que hemos hablado en alguna ocasión («Es Diari» 02-05-2017) y no resuelto aún y que enlaza con las recomendaciones del American Board of Internal Medicine (ABIM) dentro de la campaña Choosing Wisely®, propuestas en el 2014 por la American Society of Anesthesiologists (ASA) y que fueron recogidas por la American Academy of Family Physicians (AAFP) entre otras.
Sucintamente las recomendaciones (versión libre) comprenderían. 1- No prescribir analgésicos opioides como primera intención en dolor crónico no canceroso. Optar siempre previamente al tratamiento farmacológico con una terapia combinada mediante tratamientos como terapias físicas y del comportamiento. Ya comentamos en otro artículo («Es Diari» 23-06-2023) sobre el efecto del ejercicio físico sobre el dolor, la conocida como «hipoalgesia inducida por el ejercicio físico» (HIE) (Rice D et al, Pain. 2019). De ahí viene que en la lumbalgia (dolor de espalda inespecífico) no se recomiende en principio guardar reposo en cama de más de 48 horas pues no mejora el pronóstico al debilitar los músculos paravertebrales.
Si se precisaran fármacos, no prescribir medicación opioide. Utilizar los antiinflamatorios no esteroideos, o los anticonvulsivantes (terapia coadyuvante), señalan.
2.- No prescribir opioides durante largo tiempo en dolores crónicos no oncológicos sin haber discutido e informado de sus riesgos con el paciente. Riesgos como su potencial adicción. Evaluar y tratar los efectos secundarios relativos como la constipación intestinal y los relativos a la deficiencia de ciertas hormonas (tetosterona, estrógenos).
Y más...
Por ello sorprende como se creó esta epidemia del sobreuso de mórficos en EEUU con todas sus consecuencias, y como allá el fentanilo (un derivado de la morfina) es considerado en la actualidad como una droga y aquí, sin embargo, sigue siendo un medicamento muy útil prescrito por el médico. Algo tenga que ver con que en dicho país en el 2021 uno de cada cinco adultos (54 millones) declaraban padecer dolor crónico lo que instó al Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en su «Guía de Práctica Clínica para prescribir opioides en el dolor» (2022) a recordar lo ya recomendado por la ABIM en 2014; «maximizar las terapias no farmacológicas y no opioides según sean apropiadas para la afección que padece el paciente».
Con todo, en nuestro país según un informe publicado en 2017 sobre la «Utilización de medicamentos opioides en España durante el periodo 2008-2015» de la Agencia Española de Medicamento (AEM) ya mostró como las prescripciones de dichos fármacos en dicho período habían aumentado un 65%. Algo había cambiado en nuestro entorno aunque no llegó a los niveles detectados en EEUU donde generó una alarma general que hizo al CDC a denunciar en el 2014 que 46 personas morían en EEUU diariamente por sobredosis de mórficos relacionados con el sistema sanitario.
El objetivo de este trabajo de S. Michaela Rikard et al (Annals Internal Medicine) publicado el mes pasado es valorar esta cuestión: estimar la prevalencia de la utilización de medidas farmacológicas (opioides y no opioides) y no farmacológicas (ejercicio físico...) en el tratamiento del dolor crónico en EEUU. Y dentro de los fármacos no opioides aquellos de venta libre («over-the-counter pain relievers»), según los resultados de la encuesta anual de salud la National Health Interview Survey (NHIS).
En total se evaluaron 31.500 individuos de los cuales 7.400 manifestaron sufrir dolor diariamente o la mayoría de días los últimos 3 meses (criterio de cronicidad). La encuesta recogió la prescripción de opioides los últimos 3 meses y la utilización de los mismos aún sin receta durante el mismo período.
Según ésta el 60% de los encuestados utilizó una combinación de terapias farmacológicas y no farmacológicas y un 27% medicamentos únicamente. Aquellos pacientes más mayores, de bajos ingresos, o sin seguro médico fueron los menos propensos a utilizar terapias no farmacológicas. Unas medidas en las que además del ejercicio físico se incluyeron masajes, meditación, manipulación del raquis y otras técnicas de quiropraxia.
Y dentro el tratamiento farmacológico el 76% utilizaron analgésicos de venta libre, 31% fármacos no opioides y un 13,5% derivados opioides.
Tras ajustar diversos factores se encontró que aquellos pacientes más mayores, con seguro público y/o con dolor importante (22%), o moderado (4%) eran los que más utilizaban los fármacos opioides.
En conclusión la encuesta del NHIS mostró que la automedicación con analgésicos de venta libre es la terapia más común; que el ejercicio físico es la terapia no farmacológica más utilizada; y lo más importante que la prescripción de opioides para el dolor crónico se redujo de un 15,2% en el 2019 al 13,5% en el 2020; aunque sin correspondencia con las terapias no farmacológicas.