Hace muchos años hablamos del antígeno específico prostático (PSA) como un marcador bioquímico que se determina en la sangre de los hombres para conocer el riesgo que tienen de presentar un cáncer de próstata (CP). Una manera de identificar a los pacientes con CP, pero antes de que esta enfermedad dé síntomas, y con ello adelantarnos a su evolución y evitar el fallecimiento por esta patología.
Y es que el CP supone la tercera causa de muerte por cáncer en Europa y, aunque habitualmente no da molestias o son muy leves, cuando da la cara ya está extendido y su pronóstico es complicado, de ahí la importancia de su diagnóstico precoz.
Lo lógico, es que si somos capaces de esta manera de adelantarnos al cáncer, de detectarlo precozmente, de que se instauraran programas de screening (de cribado) con el PSA en los varones adultos para así evitar las consecuencias de CP y con ello aumentar la esperanza de vida de quien lo padece.
Sin embargo, si bien desde el 1986 la US Food and Drug Administration (FDA) aprobó la utilización del PSA para el control de la progresión del CP una vez diagnosticado, su utilización se ha hecho, se ha extendido, básicamente para la detección del CP de manera precoz y esto ha dado resultados controvertidos; pues esta prueba puede producir sobrediagnósticos (diagnosticar lo que no es) y con ello conducir a sobretratamientos que pueden generar efectos secundarios importantes en el paciente. Y es que muchos hombres con PSA anormales acaban con una biopsia prostática, pero pocos son los que tras ella tienen un CP avanzado. Además, leemos estos días en el BMJ como una gran cantidad de hombres diagnosticados por biopsia lo son de tumores de bajo riesgo (poca probabilidad de morbimortalidad) que son tratados con cirugía y radioterapia.
De ahí que solo dos países en la actualidad, Lituania y Kazakhstan, tienen contemplada a la PSA como prueba de cribado poblacional para la detección del CP en los varones, en el resto de países occidentales la PSA se determina, o se debería determinar, tras una elección informada por el paciente a partir de la consulta con su médico. Por esto, ciertos organismos, como la US Preventive Services Task Force americana recomienda su utilización en varones entre 55-69 años tras valorar el paciente los riesgos y beneficios de su detección, pero no a partir de los 70 años, que es cuando más frecuentemente se realizan estas determinaciones.
Con todo, en opinión de este médico, podrían existir posturas intermedias, que evitaran el riesgo de sobrediagnóstico; una como la que se apuntó hace años por Carlsson S et al (Malmö Preventive Project- BMJ. 2014) que se estratificó el riesgo según los niveles del PSA a los 60 años. En este estudio los varones fueron seguidos hasta los 85 años, con lo que se determinó el valor predictivo de muerte por CP de los valores de PSA. Según éste, si se superaban los 2 ng/ml al inicio se valoraría la pertinencia de más controles del PSA en el varón. Si el valor fuera inferior a 1 ng/ml, dado que la mortalidad sería extremadamente rara, no harían falta más determinaciones. Quedando el intervalo entre 1-2 ng/ml a decidir según la situación del paciente (antecedentes familiares, raza...).
Y otro, lo señalado en una comunicación a la American Society of Clinical Oncology a principios de año, en la que se apuntó la utilización de imágenes de Resonancia Magnética Nuclear (RMN) de alta sensibilidad previos a la biopsia (muy sensible para detectar el cáncer) y/o de practicar las biopsias, pero que fueran transperineales y guiadas, con las que reducir los efectos adversos de esta prueba. Algo que ya se abundaba en la revisión de la evidencia que hizo la Science Advice for Policy de la European Academies en marzo del 2022 que admitiendo que existía un sobrediagnóstico y sobretratamiento por la determinación de la PSA recomentaran, dado los avances tecnológicos, por utilizar a la RMN de alta sensibilidad.
Y es que la epidemia de la covid, al menos en Inglaterra y en EEUU, ha hecho surgir nuevamente este problema; la otra cara de la moneda, la falta de casos de CP, falta de diagnósticos, según recoge el BMJ, habida cuenta la gran cantidad de hombres que teóricamente tenían que haber iniciado un tratamiento contra el CP y no lo han hecho, por lo que permanecen sin diagnosticar, de ahí que se insta a practicar esta prueba, pero previo consejo, en personas de riesgo de padecer el CP.
No es de extrañar, por tanto, que siguiendo la evidencia y con objetivo de evitar el sobrediagnóstico y el sobretratamiento debido a la utilización del PSA y en respuesta a los avances de la tecnología, el Consejo de la Unión Europea aconsejara en noviembre pasado que se evaluara la «viabilidad y eficacia» de la detección del CP mediante el PSA, pero con un seguimiento mediante RMN de alta sensibilidad. Interesante recomendación.